省政府有关部门：

《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2021年4月28日

在鄂中央企业和单位职工医疗保险

实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为构建统一的社会保障体系，切实维护好参保职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共湖北省委湖北省人民政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于经省人民政府同意，将其医保纳入省直管理的在鄂中央企业和单位及其职工、退休人员（以下简称参保人员）。

第三条 建立涵盖基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险、补充医疗保险制度的医疗保障框架。基本医疗保险和生育保险坚持保障基本、促进公平的原则。大额医疗保险委托第三方管理，防范灾难性医疗费用支出。在鄂中央企业和单位建立补充医疗保险制度，确保待遇平稳衔接。

第四条 在鄂中央企业和单位职工基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险（以下简称职工医保）实行统一的医疗保障政策体系和管理服务机制。补充医疗保险制度由在鄂中央企业和单位自行建立、自行管理。

第五条 省医保局负责职工医保的管理和经办工作。在鄂中央企业和单位应建立健全医保管理经办机构，配备相应的工作人员并保障经费，负责协助做好参保登记和信息维护、基金征缴、待遇初审、政策宣传等工作。

第二章 基金筹集与管理

第六条 保费征缴。

（一）基本医疗保险：由用人单位和职工共同按月缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的8%缴纳；职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从其工资中代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

（二）生育保险：用人单位按本单位上年度职工工资总额的0.7%缴纳。生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。参保人员不缴纳生育保险费。

用人单位及其职工的基本医疗保险、生育保险缴费基数，原则上应与基本养老保险保持一致。

（三）大额医疗保险：参保人员原则上每月按省直社保缴费基数标准的0.2%缴纳。职工由用人单位按月从其工资中代扣，与基本医疗保险费同步缴纳；退休人员由省医保局从其配置的个人账户中按月划扣。

（四）补充医疗保险：补充医疗保险资金在用人单位上年度职工工资总额的5%以内筹集，由用人单位按规定使用和管理。

第七条 缴费年限。

职工达到法定退休年龄办理退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年，且本统筹区实际缴费年限满10年的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。退休时缴费不满规定年限的，需按省医保局核定的应缴费额足额补缴后，再享受基本医疗保险待遇。

第八条 基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险、生育保险费；

（二）基本医疗保险基金利息和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其他收入。

第九条 个人账户配置。职工按本人上年度工资收入的2%标准缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；退休人员按照每人每年2400元的标准，由省医保局按月平均配置个人账户。

第十条 统筹基金管理。用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户金额后，剩余部分（含生育保险费）作为基本医疗保险统筹基金，用于普通门诊统筹、门诊慢特病、住院医疗，以及生育保险待遇支付。

第十一条 职工医保基金纳入省级社保基金财政专户分账核算，实行收支平衡，专款专用。基金的银行存款利率按照有关规定执行，利息收入并入相应基金。

第十二条 用人单位应当在规定时间内,到省医保局办理职工医保参保登记和费款核定等手续。

第十三条 省税务局负责根据核定的费额征收职工医保费，并按规定及时缴入省级国库；省财政厅将职工医保费按旬从省级国库划转至省级社保基金财政专户。

第三章 医疗保险待遇

第十四条 职工医保统筹基金支付按照《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。

第十五条 基本医疗保险。

（一）个人账户使用。用于支付符合基本医疗保险政策规定的相关费用。个人账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

（二）门诊统筹待遇。

1.普通门诊统筹。参保人员当年在指定的定点医药机构就医购药发生的医药费用，在年度起付线以上、最高限额以下部分，按不同级别医疗机构对应的支付比例报销。

2.门诊慢特病待遇。需在门诊长期治疗且费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等重大疾病,以及日间手术纳入门诊慢特病管理范围，参照住院医疗相关规定享受医保待遇，不设置起付标准。

（三）住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗费用，按不同级别医疗机构对应的支付比例，由统筹基金按规定进行报销。住院起付标准按定点医疗机构上年度职工医保次均住院医疗费用的10%左右分类确定，具体标准由省医保局向社会公布。

参保人员发生的政策范围内普通门诊统筹、门诊慢特病及住院医疗费用，年度限额为24万元（含）。

第十六条 大额医疗保险待遇。参保人员年度内发生普通门诊统筹、门诊慢特病及住院政策范围内的医疗费用超过24万元以上的部分，纳入大额医疗保险基金支付范围，并实行按比例报销，年度累计最高支付限额为40万元。

第十七条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工医保基金中支付。

第十八条 补充医疗保险资金用于支付参保人员医疗费用的个人负担部分，以及符合相关规定的其他医疗费用。

第十九条 最低生活保障家庭成员、特困供养人员，以及符合规定的其他特殊困难参保人员，可以向户籍地申请医疗救助。医疗救助政策和待遇标准执行申请地的规定。

第二十条 用人单位新参保人员从参保缴费的次月起享受待遇。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受医疗保险待遇（因单位原因导致停保的，停保期间个人的医疗保险待遇由用人单位承担）。停保后3个月内重新续保缴费的，参保人员从缴费次月起享受医疗保险待遇；超过3个月的，自续保缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。

贫困人口在职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险之间切换参保、转移接续参保关系时，以及军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的，均不设待遇享受等待期。

第二十一条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第四章 医疗保险服务管理

第二十二条 职工医保实行医药机构定点管理，省医保局与定点医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金，维护公民健康权益。

第二十三条 参保人员应持本人医保凭证就医、购药，并主动出示接受查验，其在定点医药机构就医、购药所发生的医药费用，个人承担的部分由个人支付；应由个人账户资金、统筹基金支付的部分，由省医保局按协议规定与定点医药机构结算。

第二十四条 异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作以及异地转诊、急诊的参保人员按规定办理备案、转诊手续后，医疗保障待遇按参保地的待遇政策执行。

第二十五条 职工调入、调出本统筹区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，转移接续办法按照国家和省有关规定执行。

第二十六条 探索第三方参与医保服务机制，在确保基金安全的前提下，以政府购买服务等方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量经办大额医疗保险、异地就医等医保服务。

第二十七条 优化医保公共服务，加快推进服务事项网上办理；完善定点管理政策和流程，做好宣传培训，提供政策咨询、信息查询等服务，保护数据安全，为定点医药机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第五章 监督检查与责任职责

第二十八条 巩固完善部门间相互配合、协同监管的医保综合监管制度；建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、医药机构、工会及专家等代表参加的监督组织，加强对职工医保的社会监督。

第二十九条 建立监督举报奖励制度，对举报涉嫌职工医保基金违法违规的行为一经查实，按规定给予奖励，奖励资金从省医保局部门预算中统筹解决。

第三十条 建立覆盖定点医药机构、医务人员以及参保人员的信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，并将监督管理结果纳入社会信用体系管理范围，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十一条 建立健全风险预警机制，加强大数据应用，强化职工医保基金运行实时监测管理，防范基金风险，提高使用效率，促进基金收支平衡，略有结余。

第三十二条 职工医保费的征缴管理、监督检查和罚则，依照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《湖北省社会保险费征缴管理办法》等有关规定执行。

第三十三条 医保部门、定点医药机构、用人单位、参保人员等违反医疗保障或本办法相关规定的，按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规和规章，以及服务协议处理。

第三十四条 用人单位或参保人员对医保或者税务等部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第三十五条 各部门根据职责分工，协同做好职工医保有关工作。省医保局主管职工医保工作，会同有关部门制定配套政策和措施，做好经办管理、系统建设和基金分账等，指导和监督各企业、各部门落实医保制度；省财政厅负责会同做好基金监管，按规定落实经办管理经费；省人社厅负责做好社保信息数据共享等；省税务局负责按照核定的费额进行征收，做好与省医保局的系统对接和费款对账；省卫健委负责做好医疗服务行为行业监管，推进分级诊疗，做好疾病应急救助工作；中国人民银行武汉分行负责协同做好医保资金的入库、划转；省政府国资委、中国银保监会湖北监管局、省民政厅、省退役军人厅、省审计厅等相关部门按照各自职责，协同做好职工医保管理工作。

第六章 附则

第三十六条 离休人员、老红军、一至六级（原二等乙级以上）残疾军人等的医疗待遇仍按原渠道、由原单位按照原办法管理。企业灵活就业人员的参保缴费和医保待遇政策另行制定。

第三十七条 本办法中基本医疗保险和生育保险的缴费费率、个人账户配置标准、大额医疗保险筹资标准、门诊慢特病病种，以及门诊统筹和住院的起付标准、支付比例、年度最高支付限额等，根据国家及省有关政策、基金承受能力和实际运行情况适时调整。

第三十八条 本办法中保险年度指自然年度，即1月1日至12月31日。

第三十九条 本办法由省医保局会同相关部门负责解释。

第四十条 本办法自2022年1月1日起执行。